申請用御見積書請求フォーム


当サイト内に個別の紹介ページがある商品は、そのページから御見積書申し込みも行なうことができます。
通常の購入注文と同様に、「購入希望!」ボタンをクリックした後、支払方法選択で「御見積書申込のみ」を選択してご注文を送信してください。この注文は御見積書の申込として処理されます。


当店はほとんどの視覚障害者向けの機器メーカー製品の取り扱いをしていますが、当サイト上にそのすべての商品を掲載できておりません。
当サイト上に紹介のない商品、また、Web ショッピングシステムの操作が不慣れだったり、Web ショッピングシステムは面倒だという方は、以下のフォームから、ご希望商品を送信してください。

以下のフォームに必要事項を記入し、次の確認画面へ進んでください。
スパム対策として、ホームページアドレスなどは禁止ワードにしています。送信内容にURLが含まれているとエラーになりますので、ご注意ください。
販売スタンド登録アルバイターが以下のフォームからお客様紹介を行なう場合には、連絡事項の欄にアルバイターの名前を必ず入力してください。
お電話でのお申し込みは、055-976-6967までどうぞ!

は必須項目。
申請を希望する商品(複数申込可能)
必要な生活用具が複数ある場合、一度にまとめて申請したほうが得策なケースがあります。
(1ヵ月に徴収される自己負担金には、上限が設けられています)


申請希望商品1:
(※申請希望商品1は入力必須です)
申請希望商品2:
申請希望商品3:
申請希望商品4:
申請希望商品5:
申請対象者氏名とふりがな
 申請対象者氏名:
 氏名のふりがな:
メールアドレス
 メールアドレス:
メールアドレスの記入ミスによってご連絡が取れない場合、お申し込みを確定できないこともございますので、メールアドレスの記入ミスには十分ご注意ください。
電話番号
 電話番号:
(例) 055-976-6967 ←局番の間に「-」を入れてください。
御見積書の送り先郵便番号
 郵便番号:
(例) 411-0801 ←「-」を入れてください。
御見積書の送り先ご住所
 御見積書の送り先ご住所:
(申請対象者と送り先が異なる場合、お受け取りの方の氏名もこの欄にご記入ください)
その他の連絡事項
御見積書の送り先の住所と申請先の住所が異なる場合、申請先の県名と市区町村名を必ずお知らせください。
お申し込み商品が6個以上ある場合、以下にご記入の上お申し込みください。
販売スタンド登録アルバイターは、お名前を必ず付記してください。
その他、当店に伝えておきたいことがございましたら、何でもご記入ください。
その他の連絡事項(全角35文字×10行):

  





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