　申請用御見積書請求フォーム

当サイト内に個別の紹介ページがある商品は、そのページから御見積書申し込みも行なうことができます。
通常の購入注文と同様に、「購入希望！」ボタンをクリックした後、支払方法選択で「御見積書申込のみ」を選択してご注文を送信してください。この注文は御見積書の申込として処理されます。

当店はほとんどの視覚障害者向けの機器メーカー製品の取り扱いをしていますが、当サイト上にそのすべての商品を掲載できておりません。
当サイト上に紹介のない商品、また、Web ショッピングシステムの操作が不慣れだったり、Web ショッピングシステムは面倒だという方は、以下のフォームから、ご希望商品を送信してください。

以下のフォームに必要事項を記入し、次の確認画面へ進んでください。
販売スタンド登録アルバイターが以下のフォームからお客様紹介を行なう場合には、連絡事項の欄にアルバイターの名前を必ず入力してください。
お電話でのお申し込みは、055-976-6967までどうぞ！

※は必須項目。

※ 申請を希望する商品(複数申込可能)

必要な生活用具が複数ある場合、一度にまとめて申請したほうが得策なケースがあります。
(1ヵ月に徴収される自己負担金には、上限が設けられている場合があります)

申請希望商品１：
(※申請希望商品１は入力必須です)
申請希望商品２：
申請希望商品３：
申請希望商品４：
申請希望商品５：
申請希望商品６：
申請希望商品７：
申請希望商品８：
申請希望商品９：

※ 申請対象者氏名とふりがな

　申請対象者氏名：
　氏名のふりがな：

※ メールアドレス

　メールアドレス：
メールアドレスの記入ミスによってご連絡が取れない場合、お申し込みを確定できないこともございますので、メールアドレスの記入ミスには十分ご注意ください。

※ 電話番号

　電話番号：
(例) 055-976-6967 ←局番の間に「-」を入れてください。

※ 御見積書の送り先郵便番号

　郵便番号：
(例) 411-0801 ←「-」を入れてください。

※ 御見積書の送り先ご住所

　御見積書の送り先ご住所：

その他の連絡事項

御見積書の送り先の住所と申請先の住所が異なる場合、申請先の県名と市区町村名を必ずお知らせください。
お申し込み商品が10個以上ある場合、以下にご記入の上お申し込みください。
販売スタンド登録アルバイターは、お名前を必ず付記してください。
その他、当店に伝えておきたいことがございましたら、何でもご記入ください。
その他の連絡事項(全角35文字×10行)：

サイト内メニュー

販売スタンドサービス

　お知らせ　

　給付制度について　

申請用御見積書請求

問い合わせ窓口

取説ダウンロード

キャンペーン
開催中！

無料メルマガ

ネットバンク活用

▼注文商品探し！

　ＰＣソフト　

　給付対象商品　

PTR2推奨オプション

時計

　便利グッズ　

　レッツ取扱い商品一覧　

デル製パソコン

レノボ製パソコン

グッズ＠楽天

飲物＠楽天

▼当店利用には

代金のお支払

総合案内所

送料・返品

後払決済規約・免責

法に基づく表示

　開業理念　

リンク集

トップページへ

ページの先頭へ